Deri sa stafi të mos ketë frikë të flasë hapur për gabimet e bëra – sado të rënda qofshin – asgjë nuk do të mësohet dhe asgjë nuk do të ndryshojë.
Jeremy Hunt*
Lucian Leape, një nga pionierët e sigurisë së pacientëve, ka thënë dikur se “pengesa më e madhe për parandalimin e gabimeve në industrinë mjekësore është fakti që ne ndëshkojmë njerëzit për gabimet që bëjnë.” Ai kishte të drejtë. Nga përvoja ime si Sekretar i Shëndetësisë, pengesa më e madhe për kujdesin më të sigurt në NHS nuk ishte mungesa e ekspertizës apo përkushtimit. Nuk ishte – në fund të fundit – as mungesa e parave apo e mjekëve. Ishte kultura e fajësimit që i pengonte njerëzit të ishin të hapur për gabimet. Kjo pengesë i ndalon profesionistët të mësojnë nga tragjeditë dhe e dënon sistemin të përsërisë të njëjtat gabime.
Në fillim të Javës së Ndërgjegjësimit për Humbjen e Foshnjave, duhet të kujtojmë se numri i tragjedive mbetet zemërthyes. Duke përfshirë dhe lindjet e vdekura, çdo vit në Mbretërinë e Bashkuar vdesin 4,870 foshnja – rreth 13 në ditë. Disa prej këtyre vdekjeve mund të kishin ndodhur edhe me kujdesin më të mirë të mundshëm, por shumë të tjera do të ishin shmangur. Dhe çdo rast lë pas prindër të shkatërruar, që duhet të bëjnë atë që asnjë njeri nuk duhet ta bëjë kurrë – të varrosin fëmijën e tyre.
Njëmbëdhjetë foshnja vdiqën pa nevojë në skandalin e Morecambe Bay. Që kur reagova në parlament ndaj hetimit të Kirkup në vitin 2015, NHS ka punuar shumë për të nxjerrë mësime të dhimbshme – dhe është bërë përparim. Midis viteve 2013 dhe 2023, vdekshmëria perinatale në Angli dhe Uells ra me rreth 20% – ekuivalente me më shumë se dy jetë foshnjash të shpëtuara çdo ditë.
Por që prej pandemisë, tabloja është bërë më e paqartë. Vdekjet e nënave, megjithëse fatmirësisht ende të rralla, janë rritur dhe mbeten dukshëm më të larta tek nënat me origjinë afrikane apo aziatike. Pasi përfundoi hetimin e saj mbi Shrewsbury dhe Telford, Donna Ockenden tani po heton vdekjet në spitalet universitare të Nottingham-it. Në mbarë Anglinë, dy të tretat e njësive të maternitetit vlerësohen nga CQC si “kërkojnë përmirësim” ose “të pamjaftueshme”. Shumë familje janë veçanërisht të shqetësuara për kujdesin në Leeds, ndaj është hapur një hetim kombëtar i shpejtë nën drejtimin e Valerie Amos, që do të analizojë sigurinë në maternitetet e NHS, përfshirë 10 truste spitalore.
Nëse Anglia dhe Uellsi do të kishin të njëjtin nivel vdekshmërie foshnjash si Japonia, thuajse dy foshnja më pak do të vdisnin çdo ditë. Nëse do të arrinim nivelin e Suedisë, një foshnjë më pak do të vdiste çdo ditë.
Të dyja këto vende kanë bërë përparime të mëdha në përballjen me kulturën e fajësimit që pengon mësimin nga gabimet. Në Suedi, pas një gabimi mjekësor, ekziston kompensim pa faj – mjekët mbeten plotësisht përgjegjës, por sistemi nuk kërkon një fajtor. Kështu krijohet hapësirë për të mësuar me ndershmëri. Nuk është sistem i përsosur, por shmang përplasjet armiqësore. Proceset gjyqësore që zgjasin pesë vjet ose më shumë janë thuajse të padëgjuara.
Britania e Madhe është ndryshe. Sipas sondazhit të stafit të NHS për vitin 2024, më shumë se një e treta e punonjësve nuk ndihen rehat të flasin për shqetësimet që kanë për sigurinë. Edhe kur duan të jenë të hapur e transparentë, sistemi ua vështirëson këtë gjë. Shumë kanë frikë se do të përdoren si kurban nga organizata. Përfshihen avokatët. Familjet ndihen të përjashtuara. Dhe si pasojë, ndodh ajo që është më e keqja: nuk ndodh mësimi nga dështimet, dhe sistemi nuk përmirësohet për të shmangur përsëritjen e tragjedive.
Nuk duhet të jetë kështu. Një nga foshnjat që vdiq në Morecambe Bay ishte Joshua Titcombe. Vite më vonë, babai i tij, James, u takua me një nga mamitë e përfshira. Ajo kishte humbur mundësi jetike për të ngritur alarmin dhe ishte pezulluar nga puna. James e dinte se nuk kishte pasur qëllim të keq – ajo kishte bërë atë që i dukej e drejtë në atë moment. Por ai ende ndiente zemërim: deklaratat e saj të mëvonshme nuk përputheshin me përvojën e familjes së tij.
Por në atë takim ndodhi diçka e jashtëzakonshme. Mamia foli me sinqeritet se ende e kujtonte Joshua-n, se do të donte të kishte vepruar ndryshe, dhe se ishte thellësisht e penduar. Ata përfunduan duke qarë së bashku. Me mbështetje pasuese, ajo u rikthye në profesion. James është i bindur se ajo nuk do të bëjë kurrë më të njëjtat gabime. Ndershmëria dhe falja nuk shërojnë vetëm – ato çojnë drejt kujdesit më të sigurt.
Nëse duam të thyejmë ciklet e frikës dhe fajësimit që janë aq të përhapura sot, duhet të reformojmë një sistem që shpesh e lë një familje të pikëlluar me vetëm një mik: avokatin e saj. Qëllimi kryesor i ligjit është – me të drejtë – drejtësia, por nuk duhet të mbështetemi tek ai për të përmirësuar sigurinë e pacientëve. Aktualisht ne shpenzojmë më shumë për zgjidhjen ligjore të çështjeve të dëmtimit apo vdekjes së foshnjave, sesa për gjithë shërbimin e maternitetit të NHS.
Nëse do të ndiqnim modelin suedez të kompensimit automatik, do të rikthenim ndershmërinë dhe humanizmin në marrëdhënien midis mjekëve dhe familjeve. Kjo do të ishte shumë më në përputhje me vlerat e NHS – dhe duke lejuar procesin e të mësuarit, do të shpëtonim pa dyshim shumë jetë. Kur Japonia ndoqi një model të ngjashëm për fëmijët e lindur me paralizë cerebrale të rëndë, numri i rasteve ra me një të katërtën brenda vetëm katër vjetësh.
Kjo nuk është një thirrje për të falur ata që dëmtojnë me dashje pacientët apo që nuk mësojnë nga gabimet e tyre. Profesionistët e kujdesit shëndetësor nuk shkojnë në punë për të bërë keq, por qëllimi i mirë nuk mjafton: kompetenca, sjellja dhe integriteti kanë rëndësi – si në çdo profesion tjetër. Por një kulturë konstruktive dhe e drejtë duhet të dallojë midis neglizhencës profesionale dhe gabimeve njerëzore që çdokush mund t’i bëjë.
Përgjegjësia nuk është e njëjtë me fajësimin. Derisa të kuptojmë këtë dallim, tragjeditë do të vazhdojnë të përsëriten.
*Jeremy Hunt ka shërbyer si Sekretar i Shtetit për Shëndetësinë, më pas si Sekretar i Shtetit për Shëndetësinë dhe Kujdesin Social, gjatë viteve 2012–2018/ Përgatiti për botim: L.Veizi